Formulaire de consentement

 

 

Formulaire de consentement aux services psychologiques

 

                                                                                       

Les services psychologiques offerts par le Dr. Bertrand, psychologue.

 

Dr. Bertrand, psychologue, offre un service d’aide et d’assistance aux adolescents et adultes qui vivent des difficultés personnelles affectant leur fonctionnement ou toutes autres dimensions de leur vie personnelle et sociale.

 

Parmi les services offerts, les clients du Dr. Bertrand peuvent bénéficier d’une évaluation, de psychothérapie, de consultations individuelles confidentielles, d’ateliers de perfectionnement et de croissance personnelle, de stratégies de gestion du stress et de l’anxiété et de références à des ressources externes spécialisées et compétentes. Toutes autres demandes seront considérées par Dr. Bertrand, en fonction de son champ de compétence. Les services psychologiques offerts par le Dr. Bertrand sont reconnus par l’Ordre des Psychologues du Québec.

 

But et nature de l’intervention

 

 

La psychothérapie et les autres services psychologiques permettent, en collaboration avec un professionnel compétent, d’aborder vos préoccupations personnelles pour essayer d’y voir plus clair, de comprendre vos difficultés et, éventuellement, de changer certains aspects de votre vie qui vous apparaissent insatisfaisants. Cette démarche comporte généralement deux étapes. Dans un premier temps, il s’agit, dans le cadre d’entretiens préliminaires ou d’entrevues d’évaluation, de cerner la nature de vos difficultés afin d’être en mesure de poser, le cas échéant, un diagnostic psychologique et de déterminer le type de traitement approprié à votre situation.

 

Dans un deuxième temps, vous déciderez, avec l’aide du Dr. Bertrand, s’il est indiqué d’entreprendre un suivi. Dans l’affirmative, vous discuterez des objectifs à poursuivre dans le cadre du traitement et des méthodes qui seront employées pour atteindre ces buts. L’intervenant précisera aussi le nombre de séances, la durée des entrevues (50 minutes), la fréquence des rencontres (par ex. : 1 fois par semaine), les politiques en matière de retards ou d’absence aux entrevues et la marche à suivre en cas d’urgence (se présenter dans le service d’urgence d’un hôpital ou téléphoner au 811-option 2). Il est à noter qu’après trois rendez-vous manqués, sans motif valable ou sans préavis, la pertinence de la poursuite des services offerts sera examinée et le dossier pourrait être fermé. Bien entendu, les objectifs et les modalités de fonctionnement peuvent être revus en cours de traitement pour tenir compte de l’évolution de votre situation.

 

ÉTHIQUE PROFESSIONNELLE, CONFIDENTIALITÉ ET LIMITES

 

          L’information que vous divulguez lors des rencontres avec le psychologue est protégée par le secret professionnel et elle est par conséquent confidentielle. Le Code de déontologie des psychologues[1] prévoit que le psychologue, aux fins de préserver le secret professionnel ne divulgue aucun renseignement sur son client à l’exception de ce qui a été autorisé formellement par le client par écrit, ou verbalement s’il y a urgence, ou encore si la loi l’ordonne, comme dans les exemples suivants[2].

1. Afin de prévenir un acte de violence (suicide, homicide, agression) lorsque le psychologue a des raisons de croire qu’il y a un risque sérieux et éminent de mort ou de blessures graves pour une personne ou un groupe de personnes identifiables. Dans ce cas, le psychologue peut dévoiler l’information nécessaire à la personne concernée, son représentant ou à ceux qui pourraient porter secours aux personnes en danger;
2. Lorsque le développement ou la sécurité d’un enfant est menacé, le psychologue doit avertir le directeur de la protection de la jeunesse (DPJ).

La transmission d'informations à votre sujet à une tierce personne ne peut être faite qu'à la suite d'un consentement écrit de votre part, sauf si la loi le prescrit autrement. Si nécessaire, la question inhérente à des échanges d’informations au sein des professionnels impliqués dans votre « cercle de soins » sera abordée avec vous. Vous allez alors être invité à signer un formulaire spécialement prévu à cette fin.

 

De la consultation psychologique découle une obligation de tenir un dossier et donc de tenir un registre des interventions effectuées ; ce qui constitue les notes évolutives. À cela s’ajoute en temps opportun la rédaction d’un rapport d’évaluation psychologique. Un client peut avoir accès à son dossier après demande à cet effet et en fonction d’un délai raisonnable. Il peut aussi demander des corrections si cela s’avère pertinent. Il est à noter que dans le cadre des services offerts par Dr. Bertrand, le dossier du client est conservé sous une forme papier (dossier traditionnellement constitué) et sous une forme informatisée (fichier Word). À partir de 2023, une transition vers une plateforme numérique sécurisé sera graduellement mise en place par le Dr. Bertrand afin de limiter son empreinte écologique (psylio).

 

 

PROTECTION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

 

 

                    Dr. Bertrand, psychologue accorde la plus haute importance à la protection de la vie privée. Il s’engage à recueillir, utiliser et communiquer les renseignements personnels de façon responsable et uniquement dans la mesure où l’exige la prestation de ses services. Il s’efforce de faire preuve d’ouverture et de transparence dans la façon dont il traite ces renseignements.

 

                    Les renseignements personnels peuvent porter sur les aspects suivants : vos données personnelles (ex. sexe, âge, adresse ou numéro de téléphone à domicile, origine ethnique, situation familiale, etc.) ; votre santé (ex. dossier médical, état de santé, valeurs, croyances, problèmes psychologiques et/ou interpersonnels). Dr. Bertrand recueille, utilise et communique les renseignements personnels pour servir ses clients, et ce, dans le but unique d’offrir des services psychologiques efficaces. Parce qu’il attache beaucoup d’importance à la protection des renseignements personnels, Dr. Bertrand, psychologue prend les mesures suivantes :

 

• Les dossiers papier sont conservés dans un classeur verrouillé (transition plateforme psylio en 2023)
• Les dossiers papier sont conservés pendant 5 ans après la date de fermeture de ces derniers.
• En tout temps, les fichiers électroniques sont soit utilisés sous surveillance, soit conservés dans un endroit à accès restreint. De plus, son ordinateur est protégé par des mots de passe.
• Si le Dr. Bertrand reçoit l’autorisation d’envoyer des renseignements personnels à une tierce partie, il les expédie par service de messagerie fiable, dans une enveloppe ou une boîte scellée et adressée.

 

TÉLÉPSYCHOLOGIE

 

L’utilisation de la télépsychologie comporte des avantages et des limites. Par avantage, il est évident que cette pratique augmente l’accessibilité aux ressources, en période de pandémie comme dans le fonctionnement quotidien des clients. Or, il importe également de comprendre la portée des limites inhérentes à l’utilisation de cette technologie. Le psychologue prend également certaines mesures visant à limiter ces limites. Ainsi, avant d’entreprendre un suivi en télépsychologie, le psychologue s’entendra avec vous sur la démarche à suivre. Pour plus d’information au sujet de la télépsychologie vous pouvez consulter le document de l’Ordre des psychologues du Québec (OPQ) intitulé : Guide de pratique concernant l’exercice de la télépsychologie, que le psychologue peut vous remettre sur demande ou que vous pouvez trouver sur le site web de l’OPQ.

 

 

HONORAIRES ET MODALITÉ DE PAIEMENT

Les honoraires professionnels sont de 160$ pour chaque séance. Il est convenu que vous acquitterez ces frais par argent comptant, chèque ou virement Interac à la fin de chaque séance. Un reçu attestant des honoraires versés vous sera remis au même moment.

Advenant un retard (en présentiel ou en télépsychologie), la séance se terminera à l'heure initialement prévue, il est convenu que vous devrez défrayer la somme correspondante à une séance complète. Dans le cas où le psychologue ne se présenterait pas à l’heure prévue, il vous proposera un moment qui vous convient pour vous permettre de bénéficier de tout le temps qui vous était réservé. Si la technologie faisait défaut et vous faisait perdre du temps de votre séance, le psychologue fera de même.

Considérant que le psychologue vous réserve une période de rendez-vous fixe pour toute la durée du suivi et qu’aucun rendez-vous ne pourra être pris avec un nouveau client en lieu et place de vos rencontres, toute séance manquée et toute annulation sans préavis d’un minimum de 48h entraînera des frais administratifs de 80$, qui seront facturés comme tels. Notez qu’il n’est pas possible de déclarer ces frais administratifs à titre de frais médicaux à des fins de remboursement par les assurances maladie ni pour déduction fiscale.

 

 

CONSENTEMENT

Je consens à recevoir les services comme proposé et discuté. J’ai pris connaissance du présent document et j’accepte les conditions qui s’y trouvent, ayant par ailleurs obtenu des réponses satisfaisantes aux questions que j’ai posées (le cas échéant).

Vous être libre de mettre un terme à l’intervention en tout temps. Cependant, il est toujours préférable de discuter avec le psychologue des raisons de la cessation du suivi afin de mieux en comprendre les motifs et de permettre une référence vers des services adaptés, le cas échéant.

 

 

Signature (client) : _______________________  Date :                              

 

Signature (psychologue) : __________________  Date :                              

 

 

Si ce formulaire est transmis par courriel au client, lui indiquer comment il doit ensuite être transmis par le client au psychologue (par exemple : « Ce formulaire sera numérisé ou photographié par le client et réexpédié par courriel au psychologue »).